急難救助提報單
    提報日期2018/12/15
    提 報 人 姓名 電話 - 手機
    案  主 姓名 性別 男  職業
    手機 電話 - 年歲
    生日
    通訊地址
    提報類別 急難救助 喪葬補助  醫療補助 居家關懷  清寒獎助學金 
    婚姻狀況 已婚 未婚  同居 離婚  分居 喪偶 
    住屋情形 自有 租賃(每月 元)  住所不定 
    收入情形 政府輔助 慈善單位  工作薪資 目前無任何收入  具低收入戶資格 
    過去支助單位
    家屬成員情況
    提報案由摘要
    個案協助需求